Accès partiel aux professions de santé : non ce n’est pas (encore) fini !

La publication du décret du 2 novembre 2017 relatif à la reconnaissance des qualifications professionnelles dans le domaine de la santé et de l’arrêté du 8 décembre 2017  venant le compléter ont semé la confusion, et beaucoup ont cru que la possibilité d’accès partiel aux professions de santé était définitivement inscrite dans la loi.

Nous allons voir ici que le processus législatif n’a pas encore abouti et qu’il existe donc encore peut-être une chance de voir cette mesure reléguée aux oubliettes.

Ce sera aussi l’occasion de revenir sur plusieurs points encore peu clairs a priori puisque soulevant de nombreuses questions chez les soignants, et chez les rares patients au courant de la mesure :

  • Qu’est-ce que ça veut dire « accès partiel » ? D’où vient l’idée ? Que contiennent les textes ?
  • Pourquoi les professionnels de santé et leurs représentants sont-ils unanimement contre ? Pourquoi cette mesure est-elle nocive ?
  • Où en est-on du processus législatif réellement ?
  • Et ensuite ?

 


L’accès partiel, c’est d’abord l’histoire d’une directive européenne

Il y a quelques années, M. Nasiopoulos, ressortissant grec, et titulaire d’un titre de masseur-balnéothérapeute médical obtenu en Allemagne, souhaite s’établir en Grèce et y exercer la profession de kinésithérapeute, profession existante qu’il considère comme la plus proche de ses qualifications. Sa demande auprès du Ministère de la Santé est rejetée : la profession de masseur-balnéothérapeute médical n’existe pas en Grèce, et il y a discordance entre son niveau de formation et le niveau de formation requis pour exercer la profession de kiné (2 ans 1/2 contre trois ans minimum). Dès lors la question de l’accès partiel se pose, et l’affaire est finalement portée devant la Cour de Justice de L’Union Européenne. A la suite de sa décision, une directive européenne voit le jour pour apporter des modifications au droit européen au sujet de la reconnaissance des qualifications professionnelles, tenant compte de la position de la Cour.

C’est la DIRECTIVE 2013/55/UE DU PARLEMENT EUROPÉEN ET DU CONSEIL du 20 novembre 2013.

Ce qu’elle dit au point 7 sur l’accès partiel en résume l’esprit :

(…) Il existe des cas où, dans l’État membre d’accueil, les activités concernées relèvent d’une profession dont le champ d’activité est plus grand que dans l’État membre d’origine. Si les différences entre les domaines d’activité sont si grandes qu’il est nécessaire d’exiger du professionnel qu’il suive un programme complet d’enseignement et de formation pour pallier ses lacunes et si ce professionnel le demande, l’État membre d’accueil devrait, dans ces conditions particulières, lui accorder un accès partiel. Toutefois, en cas de raisons impérieuses d’intérêt général, définies comme telles par la Cour de justice de l’Union européenne dans sa jurisprudence relative aux articles 49 et 56 du traité sur le fonctionnement de l’Union européenne, susceptible de continuer à évoluer, un État membre devrait être en mesure de refuser l’accès partiel. Cela peut être le cas, en particulier, pour les professions de santé, si elles ont des implications en matière de santé publique ou de sécurité des patients. L’octroi d’un accès partiel devrait être sans préjudice du droit des partenaires sociaux à s’organiser. 

On retrouve d’autres précisions à l’article 4 septies :

Pour que l’accès partiel puisse être accordé, le professionnel doit être pleinement qualifié pour exercer dans son pays d’origine (encore heureux !), et son activité professionnelle doit pouvoir être bien séparée d’autres activités relevant de la profession visée dans l’Etat d’accueil (le législateur considère que c’est le cas quand c’est une profession autonome dans l’Etat d’origine).

Concernant d’éventuels refus, la formulation est suffisamment floue et absconse pour laisser place à une grande variabilité d’interprétations selon les Etats : « l’accès partiel peut être refusé si ce refus est justifié par des raisons impérieuses d’intérêt général, s’il est propre à garantir la réalisation de l’objectif poursuivi et s’il ne va pas au-delà de ce qui est nécessaire pour atteindre cet objectif. »

On apprend encore que lorsque l’accès partiel est accordé, c’est le titre de l’Etat d’origine qui doit être utilisé, éventuellement dans la langue d’origine si l’Etat d’accueil le décide ; que les demandes doivent être examinées selon certaines dispositions précises (cf Titre III, chapitres I et IV pour les demandes d’établissement), et que l’accès partiel ne concerne pas les professions pour lesquelles la reconnaissance des qualifications est automatique (liste au titre III, chapitres II, III et II bis de la même directive ; sont cités  les titres de formation de médecin, donnant accès aux activités professionnelles de médecin avec formation de base et de médecin spécialiste et les titres de formation d’infirmier responsable de soins généraux, de praticien de l’art dentaire, de praticien de l’art dentaire spécialiste, de vétérinaire, de pharmacien et d’architecte (…), les titres de formation de sage-femme.). 

C’est Marisol Touraine qui s’est chargée d’initier la transcription de cette directive en droit français, d’abord en incluant un article dans la Loi Santé (Article 216) permettant au gouvernement de légiférer par ordonnance à ce sujet, puis en participant à l’élaboration de ladite ordonnance qui sera signée par François Hollande et Bernard Cazeneuve le 19 janvier 2017.

L’Ordonnance du 19 janvier 2017 en fait une transcription zélée…

Contrairement à d’autres Etats européens qui n’ont pas encore transposé cette directive européenne en droit national, ou ont refusé d’inclure toutes les professions de santé dans la liste des qualifications professionnelles concernées (c’est le cas de l’Allemagne, sauf modification à l’heure où ces lignes sont écrites), la France la reproduit fidèlement, notamment pour ce qui concerne l’accès partiel. L’ordonnance parue en janvier 2017 prévoit la création spécifique d’un article dans le Code de la Santé Publique :  l’article L4002-3

On y retrouve quasi mot pour mot la plupart des dispositions. On apprend en outre que chaque demande sera étudiée au cas par cas,  et que le professionnel qui aura reçu autorisation d’exercice partiel ne sera pas considéré différemment de ceux qui deviendront ses confrères sur le plan du droit (sauf pour les élections aux ordres dont il sera exclu), qu’il sera simplement tenu d’informer les patients et « autres destinataires de ses services » (?) des actes qu’il peut accomplir, actes dont la liste sera d’ailleurs au tableau de l’ordre concerné (nb : il existe des professions de santé qui n’ont pas d’ordre, dans ce cas, mystère).

Il est enfin question de certains garde-fous contre les dérives éventuelles, comme le mécanisme d’alerte (diffusion à tous les Etats de l’Union des éventuelles restrictions et interdiction d’exercer concernant un professionnel), ou le contrôle de la maîtrise de la langue (« proportionné à l’activité à exercer – ? – et réalisé une fois la qualification professionnelle reconnue« ).

 

… Transcription qui assouplit significativement les modalités d’accès aux professions de santé en France

Pour avoir un aperçu en condensé de ce que seront les différentes modalités d’accès à l’exercice d’une profession de santé pour les ressortissants de l’Union européenne si le projet de loi est adopté, on peut reprendre ce que dit le rapport n°10 de Mme Corinne IMBERT, fait au nom de la commission des affaires sociales du Sénat, et déposé le 5 octobre 2017.

 

 


Côté gouvernement et « défenseurs » du texte, pas vraiment d’enthousiasme

Il est frappant de constater que les arguments avancés pour l’adoption de la seconde partie du projet de loi (celle qui concerne la reconnaissance des qualifications professionnelles des professions de santé et instaure l’accès partiel) ne relèvent en aucun cas d’une défense de la mesure comme bénéfice potentiel pour nos concitoyens.

Argument numéro 1 : nous n’avons pas le choix, il s’agit d’une directive européenne que nous avons donc obligation de transcrire. Le délai est largement dépassé (18 janvier 2016) et nous risquons des sanctions. D’ailleurs, le 29 septembre 2016, la Commission européenne a émis un avis motivé pour défaut de transposition, puis un autre en avril 2017… Et le 7 décembre, elle a décidé de saisir la Cour de justice de l’Union européenne avec une demande d’astreinte journalière (Mme TOUTUT-PICARD, rapporteur de la Commission des affaires sociales parle de plus de 53 000 € par jour demandés !).

Argument numéro 2 : il y a des garde-fous, tels que le mécanisme d’alerte ou encore la précision et la limitation des critères permettant d’obtenir l’autorisation d’accès partiel. En amont des autorisations, l’avis des ordres concernés sera demandé. Mme la Ministre Agnès Buzyn indique rester très vigilante, attachée à la qualité et la sécurité des soins.

Argument numéro 3 : vous vous inquiétez pour rien ! Voilà ce que nous dit Olivier Véran, député de la majorité et rapporteur général de la Commission des affaires sociales de l’Assemblée Nationale (cf interview sur Egora.fr). « Il n’y a pas de marché pour ça« . « Il n’y a pas d’offre… et il n’y a pas de demande ! » « Ça pose des questions mais il ne faut pas dramatiser« . »Il n’y a pas des légions d’Européens de diplôme « sous-infirmier » qui sont prêts, le mors aux dents, à venir s’installer en France. Je ne crois pas. » Il ne croit pas mais il le reconnaît : il ne sait pas de qui on parle. Et au regard de la pénurie de professionnels de santé, tant en libéral un peu partout sur le territoire que dans les services hospitaliers et structures de soins, on peut sérieusement mettre en doute cette idée un peu étrange qu’il n’y aurait pas de « marché ».

On comprendra, alors qu’Agnès Buzyn a déclaré connaître et comprendre les inquiétudes des professionnels de santé devant l’Assemblée Nationale, alors que le rapporteur de la commission des affaires sociales de l’Assemblée dit ouvertement que la mesure ne l’enthousiasme pas, que c’est malheureusement surtout la perspective des sanctions qui est aujourd’hui déterminante dans cette procédure de ratification.

 

Côté soignants, le rejet est unanime

Il ne se trouve en France aucune organisation professionnelle pour défendre l’accès partiel. Les syndicats, les associations, les ordres professionnels, le Haut Conseil des Professions Paramédicales… tous dénoncent une mesure au mieux hasardeuse, au pire dangereuse pour les patients, les soignants et le système de santé tout entier.

 

L’absence d’étude d’impact, et le flou quant aux contours exacts de la mesure ne sont pas rassurants

Pour l’heure, aucune étude n’a été menée pour anticiper précisément les conséquences de ces modifications de la loi sur la qualité des soins et la sécurité des prises en charges, alors même que ces aspects sont fondamentaux, non seulement pour garantir aux patients que tout est fait pour protéger leur santé, mais aussi si la France veut pouvoir argumenter et se laisser la possibilité de refuser d’appliquer cette mesure.

On n’a par ailleurs aucune idée du nombre de professionnels de l’UE qui pourraient venir demander et obtenir l’accès partiel, aucune idée même de qui cela pourrait concerner. Il n’existe actuellement pas de liste des actes réalisés par telle ou telle profession dans l’Union, pas de notion de ce qui peut se recouper ou pas, de ce qui peut constituer au sein d’une profession un type d’activité distinct au sein de son champ de compétence. Le seul exemple concret que nous ayons est celui qui est à l’origine de la directive européenne : celui de Mr Nasiopoulos.

Dans le rapport sus-cité de Mme IMBERT, on apprend qu’une cartographie des différentes professions de santé de l’UE, demandée aux instances communautaires, serait en cours d’élaboration. C’est tout du moins ce que Mme Buzyn a indiqué. Malheureusement, il n’y a aucune chance que cette cartographie paraisse, si elle paraît finalement, et puisse être exploitée avant la fin du processus législatif. Plus fort encore, le rapport dit : la DGOS (Direction Générale de l’Offre de Soins) a elle-même reconnu qu’il existera nécessairement un décalage entre l’adoption de la réforme aux plans législatifs et réglementaire et sa mise en oeuvre effective, dans la mesure où l’adaptation véritable des conditions de l’exercice des professionnels ne pourra intervenir qu’après l’identification précise des professions concernées.

Les instances qui seront chargée d’examiner les demandes et d’accorder ou non les autorisations n’auront-elles d’autre choix que celui de procéder « à la louche » et sur le tas ?

La directive européenne ne date pas d’hier, il y a tout de même de quoi se poser des questions sur le sérieux avec lequel le gouvernement précédent a travaillé le sujet. A moins que la joyeuse perspective de mettre éventuellement à genoux le corps de Santé tout entier n’ait quelque peu joué sur la diligence de Mme Touraine à commander ces études et pris le pas sur les précautions élémentaires que l’on est en droit d’attendre d’un ministre en exercice en matière de Santé publique (?).

 

On peut pourtant anticiper sans difficulté un certain nombre d’effets néfastes potentiels pour les patients, pour les professions concernées et pour le système de santé

De nombreuses composantes de notre système peuvent être touchées si l’on accepte l’arrivée de professionnels européens en exercice partiel, avec des conséquences immédiates, mais aussi à plus long terme, ce qui ne semble pas avoir été envisagé par les « défenseurs » du texte. On le leur accorde, nous ne sommes pas particulièrement optimistes par nature, sûrement déjà bien échaudés par 40 années de politiques de santé sévèrement jugées par beaucoup de soignants, Mais nous préférons tout envisager.

  • Parcours de soin :
    • Flou artistique probable pour les patients qui risquent de ne plus savoir vers qui se tourner exactement pour leurs prises en charges, avec donc un fort risque d’errance de praticien en praticien. Risques connexes : découragement et abandon de la démarche de soins. On observe déjà cela plus ou moins avec le développement exponentiel des « médecines alternatives », est-il bien nécessaire d’en rajouter ?
    • Flou artistique aussi pour les médecins et autres professionnels de santé de premier recours qui ne sauront pas forcément vers qui orienter avec le plus de pertinence.
  • Sécurité des prises en charge et qualité des soins :
    • Si personne ne sait vraiment qui fait quoi et qui est censé faire quoi, quel patient ira se plaindre en cas de pratique douteuse ou dépassant les compétences du professionnel en exercice partiel ? Quels peuvent être les mécanismes de contrôle efficaces en dehors de cela ?
    • Actuellement, les professionnels de santé exerçant en France ont une formation exigeante et complète qui leur permet tout à la fois d’offrir les meilleurs soins dans leur domaine de compétence, mais aussi de savoir réorienter, dépister des pathologies associées ou naissantes précocement, être pleinement acteurs de prévention. Peut-on être certain qu’un professionnel en exercice partiel, qui donc, nécessairement a une formation beaucoup plus légère, pourra offrir le même niveau de connaissances au service des patients, et ainsi occuper au sein du système de santé le même rôle, même si dans son activité spécifique il est pleinement compétent ?
  • Coût financier :
    • Des patients qui errent de praticien en praticien avant de trouver le professionnel qui est à même de les aider, ce sont autant d’actes pris en charge par la collectivité pour rien.
    • Des patients mal soignés aujourd’hui, ce sont autant de patients dont les pathologies s’aggravent et dont les soins coûteront plus cher demain.
  • Égalité de traitement des patients, mais aussi des soignants :
    • On peut raisonnablement envisager que dans les zones qui ne sont pas en déficit chronique de soignants, les patients informés préféreront consulter un praticien dont l’exercice est complet. Où iront exercer, alors, les praticiens en exercice partiel ? Dans les déserts médicaux ? Dans les services hospitaliers en déficit de personnel ?
      Un esprit cynique se dirait qu’en fin de compte cela peut être « tout bénef » : on pallie les insuffisances du système, on masque vaguement le problème aux yeux du grand public, et ça évite bien d’avoir à prendre à bras le corps le problème de fond.
      Un pansement sur une jambe de bois, en somme, et une injustice pour les patients concernés, comme, d’ailleurs, pour ces professionnels européens qui n’auront pas forcément anticipé ce type d’accueil, ou pour les praticiens de plein exercice qui aimeraient bien, eux, que les raisons qui les font déserter certains services ou territoires soient enfin considérées et éliminées.
      On rappelle à toutes fins utiles que certains soignants comme les kinés et orthophonistes se battent actuellement pour la revalorisation de leurs statuts et salaires, notamment dans la fonction publique hospitalière…
    • On peut aussi parler de concurrence déloyale. Aujourd’hui, on demande aux professionnels de santé de se former toujours plus, d’acquérir toujours plus de compétences, de se dépasser perpétuellement. Comment ne pas comprendre qu’il est pour eux inacceptable, au regard des sacrifices consentis au cours de leurs formations initiales ou continues, de voir des gens, formés ailleurs et moins formés, venir exercer une partie de leurs métiers, et dans les mêmes conditions qu’eux ?
      D’ailleurs, comment la formation continue sera-t-elle mise en oeuvre pour eux ?
  • Dislocation des professions actuelles ?
    • On l’a vu, les professionnels qui viendront exercer en exercice partiel utiliseront les titres obtenus dans leur pays d’origine. On peut légitimement penser que ces nouveaux titres vont finir par donner lieu au développement de nouvelles formations. Si un masseur-balnéothérapeute allemand peut venir exercer en France, pourquoi après tout ne pas créer cette même formation ici ?
    • A moindre formation, moindres tarifs, et puis tant qu’on y est statuts moins avantageux. On peut malicieusement se dire que cela pourrait être l’occasion de réaliser de substantielles économies à terme, une fois que les professions actuelles se seront alignées, auront abandonné leurs prétentions actuelles, ou auront disparu.

A long terme, on voit ainsi se dessiner un possible scénario noir, dans lequel l’approche holistique aurait disparu et le patient ne serait plus considéré que comme un empilement d’organes, de membres et de pathologies, tout comme nos professions auront été dépecées et ne seront plus considérées que comme un empilement d’actes techniques.  

On voit se dessiner un système de santé dans lequel nos métiers pourraient disparaître au profit d’une multiplicité d’activités, ce qui sur le plan de la philosophie sous-jacente est tout à fait différent. Un système dans lequel toute velléité d’opposition serait étouffée dans l’œuf, renvoyée à la concurrence de ceux qui accepteraient d’exercer avec des exigences à la baisse.

De quoi être inquiet, tout de même. A fortiori constatant le manque d’alacrité à la tâche de ceux qui sont censés défendre la mesure (tous deux médecins, ayant réellement pratiqué la médecine, et non politiciens professionnels depuis la nuit des temps, s’il est utile de le rappeler).

 


Le processus législatif n’est pas encore achevé, l’espoir est-il permis ?

 

Le processus législatif  « normal » : de la loi à l’ordonnance et de l’ordonnance à la loi

Voici une petite infographie pour mieux saisir le processus d’adoption normal d’une ordonnance et son devenir possible. C’est important pas seulement pour ce sujet-ci de l’exercice partiel, mais en général, ce procédé législatif ayant semble-t-il le vent en poupe de nos jours…

Ainsi, une ordonnance n’a pas valeur de loi tant qu’elle n’a pas été ratifiée par le parlement. Il est à noter que ce n’était pas le cas avant 2008 (révision constitutionnelle – article 38), ce qui explique en partie que les ordonnances revêtent encore pour beaucoup un caractère péremptoire et qu’on puisse s’y perdre.

Le processus législatif pour l’ordonnance du 19 janvier 2017

Voici un petit résumé avec une frise chronologique interactive des étapes depuis la promulgation de l’ordonnance pour ceux qui n’ont pas suivi (faire défiler les images avec les flèches ou cliquer directement sur la date qui vous intéresse dans la zone grise).

Pour l’accès partiel et le projet de loi de ratification de l’ordonnance du 19 janvier, concrètement, là c’est donc le moment où les parlementaires interviennent. On approche de la fin de l’histoire puisque c’est ce jeudi 25 janvier qu’aura lieu la dernière lecture en séance publique au Sénat, avant de retourner devant l’Assemblée Nationale pour la lecture définitive (date encore inconnue à l’heure où ces lignes sont écrites) et décision finale.

On soulignera quelques incongruités dans le processus législatif, puisque le gouvernement attend en général que le Parlement se prononce sur les lois avant d’en publier les textes d’application. Incongruités pas tout à fait sans conséquences : le gouvernement a beau argumenter qu’il s’agit là de faire acte de transparence pour rassurer les concernés, ça laisse quand même une impression de brutalité et peut interroger sur la santé de cette démocratie, dans laquelle celui qui dispose de la majorité à l’Assemblée Nationale n’a plus à prendre la peine de faire semblant, par respect pour le principe du débat démocratique, pour les parlementaires et par extension pour les citoyens qui les ont élus… Comment dès lors ne pas avoir le sentiment que les députés et sénateurs de l’opposition sont là pour faire tapisserie, et ceux de la majorité des machines à voter oui sans se poser de question ?

Mais que fait la police ? 

On sait que le CNPS a déjà déposé un recours au Conseil d’Etat, puisqu’il nous en a fait part le 10 janvier, les détails du recours ne sont cependant pas connus.

A notre connaissance, il n’y a pas par ailleurs de mot d’ordre syndical ou des organisations professionnelles pour un mouvement coordonné et unitaire. Sans doute parce que à ce stade cela ne changerait pas grand chose. Si l’issue du vote est à ce point imprégnée de la peur des sanctions immédiates, il est à craindre que le danger de moyen ou de plus long terme pèse peu dans la balance.

 


Conclusions

L’examen attentif de tout ce qui entoure l’accès partiel laisse un goût amer. Un goût d’impuissance et d’inutilité. La complexité de mécanismes juridiques nationaux et supranationaux contribue à empêcher soignants et patients de comprendre et donc d’agir pour lutter contre une modification en profondeur qui nous affectera tous.

Les enjeux sont importants, capitaux même pour l’avenir de la santé en France. Il n’est pas inutile de rappeler les dérives prévisibles d’une telle décision : des personnes, insuffisamment ou partiellement formées viendront assurer les soins auprès de patients qui n’auront certainement pas la possibilité de faire un choix éclairé. Comment pourraient-ils savoir à qui ils auront à faire, alors que les Etats ne disposent pas eux-mêmes de visibilité sur les différents champs des métier concernés dans les pays de l’Union ? Comment garantir un accès à des soins sérieux et de qualité dans ces conditions ? Il est raisonnable d’imaginer que faire entrer la loi du marché dans le domaine des qualifications des soignants va entraîner un nivellement non par les compétences mais par les conditions d’exercice, toujours plus misérables. Et qu’il faudra accepter sans discuter, au risque sinon d’être remplacés par une personne moins scrupuleuse et moins formée.

Si les risques pour notre système de santé, les patients, et les professions de soin actuelles sont bien identifiés, on se rend compte assez vite qu’ils ne pèsent pas lourds face aux menaces de sanctions européennes. L’obligation d’appliquer en France une cotte mal taillée pour éviter les sanctions financières de l’Europe démontre l’absurdité d’un système qui s’auto-entretient au mépris des citoyens qu’il est censé administrer et représenter au mieux de leurs intérêts. La plongée au cœur du débat parlementaire montre que la messe est quasi dite, nos professions seront dépecées au pas de charge, nos élus tenant un discours résigné et lénifiant, nous assurant qu' »on n’a pas le choix, mais on fait ce qu’on peut pour que ça fasse le moins mal possible ». On se demande aussi jusqu’à quel point l’argument de la pression exogène n’est pas bien pratique, certaines fois, pour évacuer toute forme d’opposition tout en se retranchant derrière un apparent empressement à parer aux pires conséquences. La question habituelle – à qui profite le crime ? – mérite d’être posée. Pourquoi la France est-elle si peu encline à protéger ses soignants et ses patients ? Espérons que certains ne voient pas là une occasion à bas coût pour réduire les effets d’une pénurie de soignants en s’exonérant de véritables mesures.

 

Nous aurions beaucoup aimé trouver une faille de derrière les fagots dans le TFUE*, avoir une idée de génie pour contre-attaquer, malheureusement à l’heure actuelle aucun espoir réaliste ne semble se dessiner. Il faudra faire face. Nous, les professionnels de santé, devrons rester soudés. Les patients devront être informés et être défendus par nous, puisque la loi ne le fera plus. Dans les instances, il faudra être de ceux qui examineront ces demandes d’accès partiel, sans complaisance, et refuser avec vigueur d’accorder ces autorisations. Au quotidien, nous devrons garder un œil vigilant pour dépister et repérer toute dérive dans la boucle de soins.

Aujourd’hui, il faut donner l’alerte et transmettre à tous, patients et soignants, l’urgence de la situation et les informer des dangers qui les attendent. Les députés vont examiner le projet de loi de ratification, il n’est pas trop tard pour leur rappeler aussi notre opposition et notre inquiétude, et pour les replacer, enfin, face à leur responsabilité.

*Traité de Fonctionnement de l’Union Européenne

 

Marion Ribeyre

Présidente de l’UFML-Asso


Pour aller encore plus loin :

 

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